SOLICITUD DE BAJA DE HOMOLOGACIÓN SEGÚN EL REAL DECRETO 750/2010, DE 4 DE JUNIO, POR EL QUE SE REGULAN LOS PROCEDIMIENTOS DE HOMOLOGACIÓN DE VEHÍCULOS DE MOTOR Y SUS REMOLQUES, MÁQUINAS AUTOPROPULSADAS O REMOLCADAS, VEHÍCULOS AGRÍCOLAS, ASÍ COMO DE SISTEMAS, PARTES Y PIEZAS DE DICHOS VEHÍCULOS. / APPLICATION TO DEREGISTER FOR TYPE APPROVAL ACCORDING TO ROYAL DECREE 750/2010, OF JUNE 4th, REGULATING THE APPROVAL PROCEDURES FOR MOTOR VEHICLES AND THEIR TRAILERS, SELF-PROPELLED OR TOWED MACHINES, AGRICULTURAL VEHICLES, AS WELL AS SYSTEMS, PARTS AND COMPONENTS OF THE SUCH VEHICLES.

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE / APPLICANT´S IDENTIFICATION DATA1
Persona inscrita en el registro de fabricantes para homologaciones. / Individual registered in the manufacturer´s registry for approvals.
NOMBRE / FIRST NAME
APELLIDOS / SURNAME
NÚMERO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI) O PASAPORTE / ID OR PASSPORT NUMBER
RAZÓN SOCIAL / BUSINESS NAME
C.I.F. / TAX NUMBER
Nº INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE FABRICANTES Y FIRMAS AUTORIZADAS (en orden numérico) / REGISTRATION NUMBER IN MANUFACTURERS´ REGISTRY AND AUTHORIZED SIGNATURES (in numerical order)

2. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD / DATA REGARDING THE PERSON SUBMITTING THE APPLICATION
NOMBRE / FIRST NAME
APELLIDOS / SURNAME
NÚMERO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI) O PASAPORTE / ID OR PASSPORT NUMBER
DOMICILIO / REGISTERED OFFICE
PROVINCIA / PROVINCE	MUNICIPIO / DISTRICT
CÓDIGO POSTAL / POST CODE	PAÍS / COUNTRY
TELÉFONO / TELEPHONE NUMBER	+
CORREO ELECTRÓNICO / EMAIL

3. CONTRASEÑAS DEL FABRICANTE (NO INCLUIR EXTENSIÓN) / MANUFACTURER’S APPROVALS (DO NOT INCLUDE EXTENSION)2

4. ANEXO / ANNEX

El abajo firmante, en su propio nombre o entidad que se indica, declara que todos los documentos aportados son copia del original, sin que se haya manipulado ningún dato o eliminado ninguna hoja y que todos los datos consignados son veraces y se compromete a comunicar cualquier modificación sobre dichos datos. / The undersigned, on their own behalf or the entity specified, declares that all the documents provided are a copy of the original one, without any data having been manipulated or any sheet removed and that all the data recorded are true and undertakes to notify any changes on them.

LUGAR / PLACE:

FECHA / DATE:

FIRMA DEL SOLICITANTE / APPLICANT’S SIGNATURE:

Se entiende por solicitante, el fabricante/representante debidamente inscrito en el Registro de Fabricantes y Firmas Autorizadas o, en los casos previstos en los artículos 4 y 5 del Real Decreto 750/2010, el interesado. / Applicant is deemed to be the manufacturer/representative duly registered in the Register of Manufacturers and Authorized Signatures or, in the cases provided in Articles 4 and 5 of the Royal Decree 750/2010, the interested party.

Se darán de baja todas las extensiones relacionadas con las contraseñas indicadas. / All extensions related to the listed approvals will be deregistered.